Πληροφορίες για μέλλοντες γονείς
Οι δίδυμες κυήσεις αντιπροσωπεύουν μία μειονότητα όλων των κυήσεων με επίπτωση σε 1 στις 89 αυτόματες κυήσεις. Όμως με την αύξηση του αριθμού των κυήσεων IVF – με εξωσωματική γονιμοποίηση- η συχνότητα των πολύδυμων κυήσεων αυξήθηκε. Αυτές οι κυήσεις παρουσιάζουν αυξημένο αριθμό επιπλοκών και συνεπώς χρήζουν παρακολούθηση από εξειδικευμένο ιατρό με εμπειρία .
Τύποι πολύδυμων κυήσεων
Υπάρχουν 2 τύποι δίδυμων κυήσεων:
- ΜΟΝΟΖΥΓΩΤΙΚΑ : αυτά τα δίδυμα λέγονται συνήθως πανομοιότυπα και προκύπτουν από την υποδιαίρεση ένος εμβρύου σε 2 όμοια έμβρυα λίγες ημέρες μετά τη σύλληψη.
- ΔΙΖΥΓΩΤΙΚΑ : πρόκειται για τα ανόμοια δίδυμα , όπως προκύπτουν από τη γονιμοποίηση 2 διαφορετικών εμβρύων.
Κάθε κύημα περιβάλλεται από 2 μεμβράνες , την εξωτερική μεμβράνη ( χόριο) και τη έσω μεμβράνη ( άμνιον). Από το χόριο προκύπτουν προσεκβολές που δημιουργούν μελλοντικά τον πλακούντα. Ο πλακούντας είναι ένα πολύπλοκο όργανο, που βρίσκεται σε συνέχεια με τη μήτρα και παρέχει στο έμβρυο τα απαραίτητα για την ανάπτυξή του θρεπτικά υλικά και οξυγόνο .Το μωρό συνδέεται με τον πλακούντα μέσω του ομφαλίου λώρου.
Τα δίδυμα επίσης διαχωρίζονται ανάλογα με τον αριθμό των πλακούντων και άρα και των διαφορετικών χορίων. Αυτό λέγεται χοριονικότητα.
ΜΟΝΟΧΟΡΙΑΚΑ ΔΙΔΥΜΑ : τα μωρά μοιράζονται τον ίδιο πλακούντα και υπάρχει μόνο μία μεμβράνη χορίου ανάμεσά τους. Κάθε μωρό εχει τη δική του αμνιακή μεμβράνη , οπότε και βρίσκονται σε διαφορετικο σάκο. Αυτή η κύηση λέγεται μονοχοριακή διαμνιακή κύηση ( MCDA ).
Κάποιες φορές όμως τα μωρά βρίσκονται στον ίδιο αμνιακό σάκο. Αυτή η κύηση λέγεται μονοχοριακή μονοαμνιακή (MCMA) και συμβαίνει στο 5% των μονοχοριακών κυήσεων. Σε 1% των περιπτώσεων μονοχοριακών διδύμων τα δίδυμα είναι σιαμαία.
ΔΙΧΟΡΙΑΚΑ ΔΙΔΥΜΑ : κάθε μωρό τρέφεται από τον δικό του πλακούντα και περιβάλλεται από τη δική του αμνιακή και χοριονική μεμβράνη. Η συγκεκριμένη κύηση ονομάζεται διχοριακή διαμνιακή (DCDA).
Από τα μονοζυγωτικά δίδυμα, 35% είναι διχοριακά και 65% είναι μονοχοριακά
Γιατί είναι σημαντική η χοριονικότητα;
H χοριονικότητα αποτελεί καθοριστικό παράγοντα επιπλοκών στην πολύδυμη κύηση, με τα μονοχοριακά δίδυμα να συγκεντρώνουν περισσότερες επιπλοκές , λόγω του διαμερισμού κοινού πλακούντα και κοινής κυκλοφορίας.
Επιπλοκές στα μονοχοριακά δίδυμα
- Εκλεκτικός περιορισμός της αύξησης (FGR)
Σε 10% των μονοχοριακών διδύμων, η πλακουντιακή μάζα κατανέμεται άνισα ανάμεσα στα έμβρυα. Ως αποτέλεσμα, ένα από τα δύο μωρά είναι σημαντικά μικρότερο, συχνά από την αρχή της κύησης.
- Σύνδρομο Εμβρυο – εμβρυικής Μετάγγισης (TTTS)
Στον πλακούντα των μονοχοριακών διδύμων υπάρχουν αγγεία – αναστομώσεις στην επιφάνεια του πλακούντα . Μέσω αυτών των αγγείων υπάρχει άνιση κατανομή αίματος ανάμεσα στα δύο έμβρυα, με το ένα έμβρυο να παίρνει πολύ περισσότερο αίμα έναντι του άλλου. Ως αποτέλεσμα δημιουργείται διαφορά στο αμνιακό υγρό με το μεγαλύτερο μωρό να έχει αυξημένο αμνιακό υγρό και το μικρό μωρό πολύ λίγο ύγρο. Η κατάσταση αυτή επιπλέκει 10% των μονοχοριακών διαμνιακών διδύμων.
- Εμβρυική απώλεια ενός από τα 2 έμβρυα
Λόγω των αγγειακών αναστομώσεων ανάμεσα στα έμβρυα , το καλώς έχειν του ενός εμβρύου εξαρτάται άμεσα από το άλλο. Έτσι στο δυσάρρεστο συμβάν ενδομήτριας απώλειας του ενός μωρού, υπάρχει σημαντικός κίνδυνος απώλειας ή αναπηρίας ( κυρίως νευρολογικής ) και του αλλόυ μωρού.
- Δομική ανωμαλία
Υπάρχει σημαντικός κίνδυνος δομικής ανωμαλίας στα μονοχοριακά δίδυμα, με 4% των περιπτώσεων η ανωμαλία να αφορά μόνο ένα από τα δύο έμβρυα.
Επιπλοκές στα διχοριακά δίδυμα
- Ενδομήτριος περιορισμός της αύξησης (sFGR)
Σε ένα 20% των διχοριακών διδύμων παρατηρείται σημαντική διαφορά στην ανάπτυξη των διδύμων, με το ένα από τα έμβρυα να μην αναπτύσεται καλά. Πιθανή αιτιολογία είναι πλακουντιακή ανεπάρκεια σε έναν από τους δύο πλακούντες. Η πιθανότητα αυτή είναι πιο συχνή όταν η διαφορά στην ανάπτυξη των διδύμων ξεπερνά το 18 -20%
- Δομική ανωμαλία
Το ρίσκο δομικής ανωμαλίας δεν αυξάνει σε διχοριακά δίδυμα. Δεδομένου όμως ότι πρόκειται για δύο μωρά, η πιθανότητα δομικής ανωμαλίας στην κύηση , τουλάχιστον σε ένα από τα δύο μωρά είναι διπλάσια από μονήρη κύηση.
Αντιμετώπιση
Η χοριονικότητα των διδύμων καθορίζεται κατά το υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας στο πρώτο τρίμηνο, ελέγχοντας τον πλακούντα και τις μεμβράνες. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τη χοριονικότητα.
- Διχοριακή κύηση
Στο υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας ελέγχεται το μέγεθος των εμβρύων και οι δομές τους.
Καθορίζεται το ρίσκο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες ξεχωριστά σε κάθε έμβρυο , συνδιάζοντας τη μέτρηση του υγρού στον αυχένα του εμβρύου με ορμόνες στο αίματης μητέρας.
Επεμβατικό τεστ ( λήψη τροφοβλάστης/ αμνιοπαρακέντησης) θα συζητηθεί ανάλογα με τα ευρήματα.
Επόμενη υπερηχογραφική εξέταση συνιστάται στις 20 -22 εβδομάδες και ακολούθως κάθε 4 εβδομάδες μεχρι τις 36 εβδομάδες.
- Μονοχοριακή διαμνιακή κύηση
Στο υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας ελέγχεται το μέγεθος των εμβρύων και οι δομές τους.
Καθορίζεται το ρίσκο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, συνδυάζοντας τη μέτρηση του υγρού στον αυχένα του εμβρύου με ορμόνες στο αίμα της μητέρας. Επειδή τα δίδυμα είναι όμοια , θα προκύψει ένα ρίσκο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες.
Επεμβατικό τεστ ( λήψη τροφοβλάστης/ αμνιοπαρακέντησης) θα συζητηθεί ανάλογα με τα ευρήματα.
Επόμενη υπερηχογραφική εξέταση συνιστάται στις 16 εβδομάδες και κάθε 2 εβδομάδες, μέχρι τις 36 εβδομάδες, εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές.
Αντιμετώπιση επιπλοκών σε μονοχοριακές κυήσεις : sFGR και TTTS
Αποτελεί επιπλοκή που αφορά μόνο τα μονοχοριακα δίδυμα και είναι η πιο συχνή αιτία εμβρυικής απώλειας και αναπηρίας στα μονοχοριακά δίδυμα.
Χαρακτηρίζεται από σημαντική διαφορά στο αμνιακό υγρό ανάμεσα στα δύο έμβρυα : αυξημένο αμνιακό υγρό γύρω από το έμβρυο δέκτης και ελάχιστο αμνιακό υγρό γύρω από το έμβρυο δότη. Η αιτία ανάπτυξης του συνδρόμου είναι πλακουντιακές αγγειακές αναστομώσεις ανάμεσα στα δύο έμβρυα.
Πόσο συχνό είναι ;
1 στα 10 μονοχοριακά δίδυμα θα αναπτύξουν σύνδρομο TTTS
Πότε και πώς διαγιγνώσκεται;
H διάγνωση είναι υπερηχογραφική , συνήθως ανάμεσα στις 16 και 26 εβδομάδες
Υπάρχει θεραπεία;
To σύνδρομο ΤΤΤS συμβαίνει στο πρώιμο στάδιο της κύησης, όταν ο τοκετός δεν αποτελεί επιλογή, επειδή τα έμβρυα είναι ακόμα πολύ πρόωρα. Συνεπώς υπάρχει σημαντική θνητότητα και νοσηρότητα χωρίς θεραπευτική παρέμβαση, με πιθανή αποβολή, ή εμβρυική απώλεια του ενός ή και των δύο εμβρύων
Ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία;
Θεραπευτική παρέμβαση με laser χρησιμοποιείται για να αποκοπούν οι αναστομώσεις στην επιφάνεια του πλακούντα και να διαχωριστούν οι αιματικές κυκλοφορίες ανάμεσα στα δύο έμβρυα. Η διαδικασία ενέχει ρίσκο αποβολής / πρόωρου τοκετού 10 – 15% μέσα στις επόμενες 6 εβδομάδες από την επέμβαση.
Ποια είναι η πρόγνωση μετά τη διαδικασία ;
Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο του συνδρόμου κατά τη διάγνωση και από τη συνύπαρξη ή όχι εκλεκτικού περιορισμού της αύξησης.
Σε περιπτώσεις TTTS όπου το σύνδρομο είναι στην αρχή του, υπάρχει 70% πιθανότητα να επιβιώσουν και τα δύο έμβρυα και 15% πιθανότητα εμβρυικής απώλειας του ενός ή και των δύο εμβρύων. Σε πιο προχωρημένα στάδια, η πιθανότητα να επιβιώσουν και τα δύο έμβρυα είναι 50% , ενώ η πιθανότητα εμβρυικής απώλειας είναι 25%.
Σε περπτώσεις sFGR η πιθανότητα επιβίωσης του μικρού εμβρύου μπορεί να φτάσει ακόμα και σε ποσοστό μικρότερο από 10%. Σκοπός του χειρουργείου με laser είναι ο διαχωρισμός του πλακούντα και άρα καλύτερα ποσοστά επιβίωσης του μεγαλύτερου εμβρύου ,σε περίπτωση εμβρυικής απώλειας του μικρού μωρού.
